出生半月后发现新生儿颅内出血感染

与锁骨骨折鉴定为产伤和医疗过错一例

唐述荣、马连星、许林

（安徽惠民司法鉴定所，安徽 合肥230022）

新生儿产伤以颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等多见，通常在出生后数小时至数天出现症状和体征被发现,亦有因损伤部位不同、出血缓慢或量少，临床表现不典型而发现较晚者。本例出生后半月余查及新生儿颅内出血与感染、锁骨骨折，对形成的原因医患双方产生争议，但由于连贯的临床医学资料和影像学结果相互印证，损伤的病理变化特征与发生时间相互吻合，最终被鉴定为产伤且系医疗过错所致，起到了定纷止争的作用。

1病历资料

据某医院产科病历记载，叶×，女，23岁，某年8月4日 7：45因“孕40+1周，不规则下腹痛5+小时”入院，１３：４７自娩一女活婴，Ａpgar评分１０－１０分，外观未见畸形，体重４６５０g，巨大儿,母婴于3天后无异常出院。病程录示：骨盆及软产道无异常,抬头入盆,8:00出现规律宫缩，12:00胎膜自破，13:47宫口开全，14分钟后胎儿娩出，9分钟后胎盘娩出，产程总计5小时55分，会阴及阴道完好，无侧切，2小时后安返病房，产后诊断：巨大儿;无胎儿窘迫及羊水污染，无神经系统症状、呼吸平稳、神志好，原始反射正常，3天后出院。16天后因发热38.20C在省儿童医院就诊，诊断为新生儿肺炎

、左锁骨陈旧骨折，给予抗感染等治疗。1天后因反复抽搐，双眼上翻，面部抽动，左上下肢抖动和咳嗽转入邻省某儿童医院，检查示双肺呼吸音粗,WBC8.55×10⌒9/L，脑脊液常规示细胞数高，胸片示两肺纹理多、左锁骨陈旧性骨折,CT示两侧脑室及第三脑室增大，脑室内可见铸型形高密度影、纵裂池密度增高，B超示双侧室管膜下，脑室内出血伴双侧脑室扩大，脑室内点絮样高回声漂浮物，遂给予抗感染等治疗好转。30天转上海某医院，CT示脑积水、右侧脑室积血吸收、右颞叶软化灶，继续抗感染、对症治疗。3个月行脑室腹腔分流术，术后患儿恢复好，左侧巴氏征阳性。

2医患纠纷焦点

对该新生儿颅内出血、左锁骨骨折、肺炎、化脓性脑膜炎，右侧颞叶软化灶、脑积水产生的原因，医患双方产生争议：患方认为，患儿系巨大儿，由于医方选择阴道分娩不当，导致患儿锁骨骨折和颅内出血，后发展为脑积水。医方认为，患儿母亲分娩顺利，患儿无胎儿窘迫及羊水污染，产后3天内未见神经系统症状、呼吸平稳、神志好、原始反射正常，故上列病情系患儿出院后其它原因发生的，医方没有责任。

3法医阅片检验

出生后16天胸片示左锁骨陈旧骨折，断端几无移位。18天CT片示，两侧脑室及第三脑室增大，脑室内可见铸型高密度影、以右侧明显、左侧较少，纵裂池密度增高，颅壁未见缺损；MRI示两侧脑室、第三、第四脑室积血及蛛网膜下腔出血，右颞叶信号异常。产后30天CT和MRI示右颞叶软化灶、脑积水，脑室内出血大部吸收。

4分析讨论

4．1损害后果

患儿存在以下三方面病情：一是损伤，即左锁骨陈旧性骨折，两侧脑室及第三、第四脑室积血、蛛网膜下腔出血等；二是感染，即新生儿化脓性脑膜炎、肺炎；三是后遗症，即右颞叶软化灶、脑积水。上列病情中，因影像学特征提示锁骨骨折移位不明显和颅内损伤出血逐渐增多，临床表现初期不明显未被发现，但由于连贯的临床医学资料和影像学结果相互印证，损伤的病理变化特征与发生时间相互吻合，故为分娩时的产伤；新生儿的感染虽是常见疾病，但产伤的存在可使感染易于发生。

4．2医方过错

患儿出生体重４６５０g，为巨大儿，与宫高39cm，腹围104

cm ,双顶径101 cm，股骨径74cm，胎儿体重为3900g（±）的估计有较大误差，且明显超过了产前B超检查±误差范围。即使根据3900g（±）估计值，医方也应在产前预见到可能是巨大儿，应在巨大儿的诊断上保持高度的注意和足够的谨慎，并采取剖宫产防范产伤的发生。而医方在产前漏诊巨大儿，也未在分娩方式上与患方进行具体沟通，未尽到注意义务，在产伤的发生上存在过错。

4．3医方过错与损害后果的因果关系及伤残等级

颅内出血和锁骨骨折虽是分娩的常见并发征，但从本例来看，其产生的原因，系前产漏诊胎儿过大而经阴道分娩所致产伤，而产伤可能降低患儿对感染的抵抗力，即便新生儿感染是常见疾病；右颞叶软化灶、脑积水，系颅内出血和化脓性脑膜炎致脑内结构损坏和蛛网膜下腔粘连，脑脊液回收或流通障碍的后果，虽与损伤与感染因素有关，但颅内出血应为主要因素。因此，医方过错在损害后果中起主要作用，过错行为与患儿的损害后果之间存在着直接因果关系（主要原因力）。因系4月余婴儿，无法检测发育商DQ，考虑到出生后3月即行脑室腹腔分流术可阻断脑积水对脑组织发育的不利影响，故参照《道标》4.10.1a)评定为X（十）级伤残。